Подходы к диагностике и лечению аллергии

Общие подходы

Успешное лечение аллергического заболевания невозможно без этиологической диагностики - установления спектра причинно-значимых аллергенов. Основа такой диагностики - тщательный сбор аллергологического анамнеза, который затем сопоставляют с данными обследования.

Наиболее широко распространены кожные пробы с аллергенами, проводимые аллергологом. Используют пробы уколом (прик-тест), скарификационные и внутрикожные пробы. Положительные пробы свидетельствуют лишь о присутствии специфических IgE, но еще не о наличии заболевания. С пищевыми аллергенами часты ложноположительные результаты. Ложноотрицательные результаты получают на фоне приема антигистаминных препаратов, у пожилых больных.

Повышение уровня общего IgE говорит о наличии атопии, но не раскрывает спектр причинных аллергенов. Определение аллерген-специфических IgE в сыворотке (радиоаллергосорбентный тест - РАСТ, иммуноферментный метод) служит альтернативой кожным пробам. Это исследование можно проводить, когда кожные пробы не показаны: у маленьких детей, у пожилых, при обострении заболевания, при выраженном поражении кожи. Кроме того, спектр изучаемых аллергенов может быть значительно шире, а кожные пробы с рядом аллергенов вообще не проводят (грибковые аллергены, пенициллин, яд перепончатокрылых насекомых и др.).

В сомнительных случаях проводят провокационные тесты с аллергеном (назальный, конъюнктивальный и др.), служащие для подтверждения клинического значения данного аллергена.

Обязательное условие лечения - предупреждение контакта с установленными аллергенами. Это уменьшает тяжесть заболевания и потребность в медикаментозном лечении, а иногда полностью избавляет от проявлений аллергии.

Пациенту рекомендуют при пыльцевой аллергии: в сезон цветения больше находиться в помещении, закрывать окна в квартире, при возможности пользоваться кондиционером, постараться уехать в другую климатическую зону на время цветения. Надо учитывать возможность перекрестных реакций на пищевые продукты (см. выше).

При аллергии к клещам домашней пыли: использовать гипоаллергенные постельные принадлежности (синтетические подушки, матрасы, одеяла), избавиться от ковров и плотных занавесок (особенно в спальне), проводить частую влажную уборку, использовать современные пылесосы (желательно, чтобы уборку не проводил сам больной), применять акарицидные средства.

Всем больным с аллергией следует избавиться от домашних животных; животные никогда не должны находиться в спальне.

При пищевой аллергии необходимо соблюдение элиминационной диеты с полным исключением тех продуктов-аллергенов, чья этиологическая роль точно доказана. При отсутствии клинических данных положительные кожные пробы или наличие специфических IgE к продукту не являются основанием для исключения его из рациона.

Основные классы препаратов для лечения аллергии

  • антигистаминные препараты
  • кромоны
  • глюкокортикостероиды (топические и системные)

Тканевые эффекты гистамина играют важную роль практически при всех аллергических заболеваниях, приводя к развитию основных симптомов аллергического ринита, поллиноза, крапивницы. Именно поэтому антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) широко применяются для лечения таких заболеваний, как аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке, аллергических реакций на укусы и ужаления насекомых.

Антигистаминные препараты (АГП) 1-го поколения (димедрол, супрастин, тавегил и др.) являются неселективными Н1-блокаторами, блокируя также ацетилхолиновые и другие рецепторы. Этим вызван широкий спектр их побочных эффектов: седативное действие (сонливость, нарушение координации движений и концентрации внимания), головокружение, сухость во рту, диспепсия, задержка мочи, тахикардия, гипотония и многие другие. В этой связи АГП 1-го поколения противопоказаны при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пилоростенозом, гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, сердечно-сосудистых заболеваниях; при работе, требующей высокой координации движений и концентрации внимания; при приеме холинолитиков, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для лечения паркинсонизма. Кроме того, АГП 1-го поколения необходимо принимать 3-4 раза в день.

Все вышеперечисленное ограничивает показания к применению АГП 1-го поколения теми случаями, когда их побочные действия являются желательными (например, необходима седация), и ургентными ситуациями (существуют инъекционные формы). Иногда их назначают по экономическим соображениям.

Для лечения же подавляющего большинства аллергологических больных предпочтительнее использовать АГП 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и их метаболиты (фексофенадин, дезлоратадин). Эти препараты являются селективными Н1-блокаторами, благодаря чему им не свойственны побочные эффекты АГП 1-го поколения. Кроме того, у АГП 2-го поколения отсутствует седативный эффект.

У некоторых АГП 2-го поколения (теперь не использующихся астемизола и терфенадина) был описан кардиотоксический эффект: удлинение интервала QT на ЭКГ, приводящее к жизнеугрожающим аритмиям. Способствовал появлению аритмии одновременный прием кетоконазола или эритромицина. Большинство АГП 2-го поколения действуют за счет активных метаболитов, образующихся в печени при участии ферментов системы цитохрома P450. Кардиотоксический эффект связан с накоплением исходного препарата в крови при превышении дозы или торможении активности этого фермента (под действием макролидов, противогрибковых средств, циметидина). Лоратадин, метаболизирующийся двумя изоферментами системы цитохрома Р450, не оказывает кардиотоксического влияния, что является его бесспорным преимуществом.

Лоратадин, выпускающийся под различными торговыми марками, за время многолетнего применения зарекомендовал себя, как высокоэффективный и безопасный препарат. В настоящее время лоратадин доступен в России под торговым названием Кларисенс. Кларисенс выпускается в виде таблеток по 10 мг. После приема внутрь действие Кларисенса начинается через 1-2 часа, достигает максимума через 8-12 ч и сохраняется более 24 часов. Устойчивость к Кларисенсу не развивается даже при длительном лечении (4 недели и более). Одновременный прием эритромицина, кетоконазола или циметидина не приводит к изменениям со стороны сердца, в т.ч. по данным ЭКГ. Кларисенс назначают при аллергическом рините (сезонном и круглогодичном), аллергическом конъюнктивите, поллинозе, крапивнице, других аллергических и зудящих дерматозах взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки. Удобная схема приема, отсутствие седативного действия и высокая безопасность делают Кларисенс препаратом первой линии терапии этих заболеваний.

Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) - умеренно эффективные средства профилактического действия. Их эффект заключается в стабилизации мембран тучных клеток.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают выраженным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Основная тенденция в применении ГКС при любых аллергических заболеваниях - замена системных ГКС (по мере возможности) на топические (ингаляционные, интраназальные, мази). Следует помнить об известных побочных эффектах лечения системными ГКС. Топические ГКС высокоэффективны и достаточно безопасны.

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ) - эффективный метод этиотропного лечения аллергических заболеваний (преимущественно аллергического ринита и бронхиальной астмы). СИТ используют при невозможности полной элиминации причинно-значимого аллергена. В результате введения возрастающих доз аллергена снижается чувствительность пациента к нему. СИТ чаще всего проводят пыльцевыми и клещевыми аллергенами, реже - грибковыми и эпидермальными. При крапивнице и пищевой аллергии СИТ не показана. Самый распространенный вариант - СИТ с подкожным введением аллергена, используют также неинъекционные методы, например, интраназальные. Особенно эффективна СИТ на ранних стадиях развития аллергического заболевания. Учитывая возможные (хотя и редкие) анафилактические реакции, СИТ должна проводиться только врачом-аллергологом.

 

Информация для данной публикации любезно предоставлена автором - канд. мед. наук Вознесенским Николаем Арнольдовичем, зав. лабораторией неинвазивных методов диагностики НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, с согласия ООО "Издательство Атмосфера".